von Prof. Dr. Ludwig Spohr

Mehr als 10.000 Kinder in Deutschland leiden an den zum teil irreparablen Folgen von Alkoholmissbrauch ihrer Mütter während der Schwangerschaft. Das Fetale Alkoholsyndrom (FAS) - auch unter dem Begriff Alkoholembryopathie bekannt - äußert sich in Wachstumsstörungen, körperlichen Deformierungen, geistigen und seelischen Schädigungen und Verhaltensstörungen. Die Ursache dieser Erkrankungen ist eindeutig zu bestimmen und, im Gegensatz zu anderen angeborenen Schäden, vollständig verhinderbar. Erforderlich sind eine breite Aufklärung der Bevölkerung, frühes Erkennen und eine gezielte Intervention. Notwendig ist auch, endlich die menschlichen und volkswirtschaftlichen Kosten der Droge Alkohol in den Blick zu nehmen.

Alkohol und seine Abbauprodukte sind ein sicheres, Missbildungen erzeugendes Gift. Dies wissen wir spätestens seit der Erstbeschreibung des Fetalen Alkoholsyndroms durch die beiden Amerikaner Jones und Smith im Jahr 1973. Inzwischen wurde dieses Syndrom bei Kindern chronisch alkoholabhängiger Frauen weltweit diagnostiziert und als eine der führenden Ursachen für eine angeborene körperliche und geistige Behinderung erkannt.

Epidemiologie

Nach Schätzungen der Deutschen Hauptstelle gegen Suchtgefah-ren (DHS) sind etwa 2,5 Millionen Bundesbürger und -bürgerinnen behandlungsbedürftig alkoholabhängig. Geht man davon aus, dass davon etwa 20% Frauen im gebärfähigen Alter betroffen sind, so ergibt sich die rechnerische Größe von ungefähr 0,5 Millionen Frauen, die ein durch Alkohol potentiell geschädigtes Kind zur Welt bringen können.

Das Nationale Institut für Drogenmissbrauch in den USA hat 1990 in einer repräsentativen Umfrage folgende Daten zum Alkoholgenuss in der amerikanischen Bevölkerung herausgegeben: 79% aller Frauen haben schon einmal Alkohol getrunken. 25% der befragten Frauen tranken mindestens einmal pro Woche und 6% davon mindestens fünf Drinks pro Woche. In der gleichen Studie waren mehr als zwei Drittel aller alkoholabhängigen Frauen zusätzlich Raucherinnen; 59% nahmen Marihuana, 8% Kokain und 16% Heroin oder andere illegale Drogen.

Genaue Zahlen über die Zahl der tatsächlich durch chronischen Alkoholmissbrauch in der Schwangerschaft geschädigten Kinder in Deutschland gibt es nicht. Noch weniger Daten existieren über mögliche Schäden am Fetus durch mäßigen oder leichten Alkoholkonsum von nicht alkoholkranken Frauen während der Schwangerschaft. Eine gründliche Analyse aller bis zum Jahr 1987 durchgeführten internationalen Studien zur Häufigkeit des Syndroms ergab eine durchschnittliche Häufigkeit von 1 FAS auf 1000 Lebendgeburten in der westlichen Welt. Damit stellt das Fetale Alkoholsyndrom zusammen mit dem Down Syndrom (1 auf 833 Geburten) die häufigste Ursache für eine angeborene mentale Retardierung dar und ist im Gegensatz zur Trisomie 21 vollständig vermeidbar.

Erfreulicherweise hat sich in den letzten Jahren das Trinkverhal-ten von Frauen während der Schwangerschaft in den USA verändert. Im Verlauf einer 3jährigen Studie (1995 bis 1998) reduzierte sich der Alkoholkonsum während der Schwangerschaft von 32% auf 20%. Dieser deutliche Rückgang ist unter anderem als ein Erfolg der intensiven Aufklärung in den USA zu werten; ein Erfolg, der aus Mangel an medizinischem und allgemein öffentlichem Interesse in Deutschland noch nicht einmal ansatzweise erkennbar ist.

Das klinische Bild

Die Facetten des klinischen Bildes reichen von der leichten Normabweichung bis hin zur schweren intrauterinen Schädigung mit zu kleinem Kopf (Mikrozephalie), körperlicher Schmächtigkeit (postnataler Dystrophie), deutlicher muskulärer Schwäche (Hypotonie), geistiger Entwicklungsverzögerung (mentaler Retardierung) verbunden mit Herz-, sowie zahlreichen kleineren Auf-fälligkeiten im Gesicht (kranofaziale Dysmorphie), die das typische FAS-Bild ausmachen.

In der Literatur lässt sich ein überraschend einheitliches Muster spezifischer Symptome belegen. Je nach Schwere der Schädigung erfolgt häufig die Unterteilung des Schweregrades der Schädigung in eine leichte (FAS I), mäßig ausgeprägte (FAS II) oder schwere Form des Syndroms (FAS III).

In Deutschland wurde in der Vergangenheit für das Fetale Alkoholsyndrom häufig gleichlautend der Begriff Alkoholembryopathie verwendet. International wird heute nach den Empfehlungen der Research Society on Alcoholism die Diagnose FAS und FAE benutzt. Die Diagnose wird gestellt, wenn der chronische mütterliche Alkoholmissbrauch sicher belegt ist und die Untersuchung am betroffenen Kind folgende Kriterien erfüllt:

1. prä- und postnatale Wachstumsretardierung,
2. Dysfunktion des Zentralen Nervensystems (ZNS) (jede neurologische Auffälligkeit, Entwicklungsverzögerung, intellektuelle Schädigung/Störung),
3. charakteristische kraniofaziale Auffälligkeiten: zwei der drei folgenden Merkmale: a) Mikrozephalie b) schmale Lidspalten c) schmale Oberlippe, wenig modelliertes Philtrum, Abflachung des Mittelgesichts (Maxillahypoplasie).

FAE:

Der Begriff "Fetale Alkohol Effects" kann benutzt werden, wenn der betroffene Patient nur zwei anstatt drei der aufgelisteten Indikatoren für das FAS aufweist. Mit dieser Definition der FAE sollen auch die wahrscheinlich viel häufigeren abortiven Formen der intrauterinen Alkoholexposition diagnostisch beschrieben und erfaßt werden.

Der klinische Verlauf

Im Gegensatz zu den genannten neurologischen und psychiatrischen Störungen der Kinder mit FAS/FAE bilden sich die klinischen Auffälligkeiten im Gesicht (dysmorphe Stigmata) mit der Zeit zurück. In einer eigenen 10-Jahres-Verlaufsuntersuchung an einer größeren Patientenzahl könnte unsere Berliner Arbeitsgruppe belegen, daß eine ganze Reihe der betroffenen Jugendlichen und jungen Erwachsenen in der Nachuntersuchung 10 bis 15 Jahre nach der Erstdiagnose bei gleichen Untersuchungskriterien nicht mehr als ein FAS/FAE identifiziert werden könnte. Die schwerer ausgeprägten Formen ließen zwar die Syndrom-Diagnose auch im Schulalter (Adoleszenz) zu, jedoch zeichnete sich auch hier eine deutliche Intensitätsabnahme der Gesichtsveränderungen (kranofaziale Dysmorphie) ab.

Im Gegensatz zu dieser körperlichen (morphologischen) Rückbildungstendenz des Syndroms mussten wir feststellen, dass vor allem psychische, psychiatrische und Intelligenzmängel (kognitive Defizite), die bei Schulbeginn diagnostiziert wurden, bis in das Jugendalter ohne eine Tendenz zur erkennbaren intellektuellen Besserung bestehen blieben. bei der Erstuntersuchung von 60 Patienten waren 45% als eine leichte Form (FAS I), 30% als mäßig (FAS II) und 25% als schwere Form des Syndroms (FAS III) klassifiziert worden. Entgegen unseren eigenen Annahmen mussten wir erkennen, daß trotz teilweise langjähriger stabiler familiärer Verhältnisse und intensiver Förderung durch Pflegeeltern kaum ein Kind während der gesamten Schulzeit schulisch "aufgestiegen" war. Im Gegenteil, von anfänglich 28 Kindern mit nor-malem Vorschul- und Schulbeginn hatten nur 13 der insgesamt 60 Kinder eine normale Grundschule absolviert; 33 Patienten besuchten eine Sonderschule für Lernbehinderte und 14 eine Sonderschule für geistig Behinderte. Die gleiche Tendenz ließ sich durch den 10-Jahres-Vergleich der durchgeführten IQ-Bestimmung der betroffenen Patienten belegen. Häufig war zu beobachten, dass weniger eine zumeist nur leicht bis mäßig aus-geprägte geistige Retardierung als vielmehr bleibende psychiatrische Störungen für die teilweise ungünstige Gesamtentwicklung der Kinder verantwortlich zu sein schienen.

Trotz dieser enttäuschenden Langzeitprognose für die betroffenen Kinder, die auch in amerikanischen Studien belegt werden konnte, besteht neben einer stabilen, liebevollen Beziehung bei Pflege- oder Adoptiveltern mit klaren Strukturen die einzig sinnvolle Therapie zur erfolgversprechenden Förderung in einer qualifizierten heilpädagogischen Behandlung.

Aus vielerlei Gründen wird bisher die Diagnose bei diesen Kinder zu selten gestellt, vor allem bei FAE-Patienten, besonders wenn der chronische Alkoholismus der Mutter auch von Amts wegen nicht eindeutig festgeschrieben ist.

Wird das Krankheitsbild in der Kindheit übersehen, so ist es kaum wahrscheinlich, daß später im Schulkind- oder Adoleszenzalter der Hausarzt in der Lage ist, bei der Vorstellung kleiner, zappeliger und dystrophischer Kinder mit mikrozephalem Kopf, Hyperaktivität und Lernstörungen eine richtige Diagnose zu stellen. Dann stehen endrokrinologische Untersuchungen im Vordergrund sowie die Behandlung von schulischen Verhaltensstörungen, die auf die Umwelt oder familiäre Verhältnisse zurückgeführt werden. Allein eine intensive Nachforschung nach dem Schicksal der Mutter kann hier eine mögliche "richtige Fährte" auf das Vorliegen einer Missbildung erzeugenden (teratogenen) Schädigung des betroffenen Kindes ergeben, welches nur allzu rasch als umweltgeschädigt oder verhaltensgestört abgetan wird.

Mütterlicher Alkoholmissbrauch und Grenzen fetaler Schädigung

Die Schädigung des Kindes ist abhängig von der Dauer, der Menge und der Art und Weise des mütterlichen Trinkens vor und während der Schwangerschaft und möglicherweise auch von den eingenommenen Alkoholika. Daneben spielen zusätzlich genetische Faktoren der alkoholkranken Frau eine Rolle, ohne dass dies bisher jedoch wissenschaftlich überzeugend belegt werden konnte.

Die Veranlagung des Vaters und seine mögliche und sehr oft tatsächliche Alkoholkrankheit spielen keine Rolle bei der Entstehung eines FAS. Die Alkoholschädigung ist keine chromosomale Störung, sondern die Schädigung im Mutterleib entsteht ausschließlich durch die mütterliche Aufnahme und Weitergabe über die Plazenta in den kindlichen Blutkreislauf, wo das eindringende Gift schließlich vom Fetus selbst entsorgt werden muss. Da aber der Fetus und besonders das Embryo biochemisch noch weitgehend unreif sind, funktioniert die Entgiftung nur verzögert. Die toxischen Substanzen schädigen direkt die Zellen und deren Teilung und wirken auf die Entwicklung der Organe und besonders auf das komplexe Wachstum und die empfindliche Reifung des Gehirns ein.

Erwartungsgemäß gibt es keine sichere Grenze, bis zu der eine Frau unbeschadet Alkohol in der Schwangerschaft zu sich neh-men kann. Der sicherste Rat lautet also: Keinen Schluck Alkohol in der Schwangerschaft. Die absolute Null-Option, zu Beginn der 80er Jahre in den USA vom amerikanischen Bundesgesundheits-amt vorübergehend ausgesprochen, führte zu einer erheblichen Beunruhigung der Bevölkerung. Besonders geängstigt waren diejenigen Frauen, die - z. B. bei Festlichkeiten - relativ wenig Alkohol in der Schwangerschaft getrunken hatten oder aber solche, die noch nicht von ihrer neuen Schwangerschaft gewusst hatten.

Inzwischen haben zahlreiche Studien belegt, das bei gesunden Frauen geringe Mengen Alkohol während der Schwangerschaft keine klinisch nachweisbaren Schäden beim Neugeborenen verursachen. Eine vor wenigen Jahren abgeschlossene große Studie ermittelte in insgesamt acht europäischen Städten einschließlich Berlins das normale und landesübliche Trinkverhalten in der Schwangerschaft und seine Auswirkungen auf die Entwicklung des Ungeborenen bei über 6000 Frauen. Die Studie kam zu dem Ergebnis, das erst bei einem Alkoholkonsum von mehr als 120 g reinen Alkohols pro Woche (!), eine Menge, die nur von eine geringen Anzahl der untersuchten Frauen getrunken wurde, eine signifikante Gewichts- und Längenminderung der ansonsten gesunden Neugeborenen erkennbar war.

Ob es sich bei dieser Alkoholmenge, die etwa ein bis zwei Glas Wein pro Tag entspricht, um einen Schwellenwert handelt, unter dem Trinken von Alkohol in der Schwangerschaft nicht gefährlich ist, mag allerdings zu bezweifeln sein. Wahrscheinlich ist, daß auch geringe Alkoholmengen sehr wohl psychische und mentale Auffälligkeiten weit unterhalb der Entwicklung eines typischen Alkoholsyndroms beim betroffenen Kind bewirken können.

Ein weiterer wichtige Aspekt des Trinkverhaltens bei chronisch alkoholkranken Frauen muß hier erwähnt werden. Normalerweise entziehen sich diese oft psychisch stark belasteten Frauen während der Schwangerschaft regelmäßiger ärztlicher Kontrolle oder professioneller Fürsorge und trinken in der Regel ungehemmt während der gesamten Zeit ihrer Schwangerschaft. Es gibt jedoch inzwischen gut dokumentierte Untersuchungen, die beweisen, das eine Intervention, d.h. die Einflussnahme auf das Trinkverhalten der schwangeren alkoholkranken Frauen im Sinne der Reduktion oder sogar Beendigung der Alkoholeinnahme durch vetrauensvolle professionelle Hilfe zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft - auch noch im letzten Drittel - eine deutliche geringere Schädigung des betroffenen Kindes zur Folge hat.

Zusammenfassend vier Merksätze zu Alkohol und Schwangerschaft:

• Keinen Schluck Alkohol in der Schwangerschaft.
• Auch gelegentlich etwas Alkohol ist nicht gut - einmaliges Betrinken in der Schwangerschaft ist sogar gefährlich.
• Eine Intervention, durch die es gelingt, die täglich eingenommene Alkoholmenge zu reduzieren, schützt auch zu einem späten Zeitpunkt der Schwangerschaft das werdende Leben vor schwerem Schaden.
• Eine alkoholkranke Frau, die "trocken" ist, wird gesunde Kinder zur Welt bringen.

Dieses Referat ist entnommen aus den Mitteilungen der Deutschen Liga für das Kind von Juni 1997